Det er ikke nogen hemmelighed at jeg er lidt af en historienørd. Igennem historien kan vi lære meget om hvorfor tingene er som de er, og måske endda noget om hvordan de vil udvikle sig. Hvorfor kaldte man fx førhen folk for ”neurotikere”, og hvad man den nu let nedladende betegnelse ”hypokonder”? Betegnelser som ”nervøse trækninger” og ”en ængstelig person” har også interessante historiske oprindelser, hvor klarheden over disse kan tydeliggøre for os hvad vi egentlig giver udtryk for, når vi bruger disse ord og forståelsessammenhæng.
Jeg faldt for nylig over en artikel skrevet af Nicole K. Rosenberg i 2010, hvor hun gennemgår hvordan (panik)angst igennem tiden er blevet behandlet i Danmark. Nicole er klinikleder ved Psykoterapeutisk klinik, Psykiatrisk Center København, og er kendt som en af de helt store stemmer indenfor kognitiv adfærdsterapi i Danmark. Jeg vil i det følgende primært tage udgangspunkt i hendes artikel ”Fra angstneurose til panikangst – Fra psykoanalyse til emotionsregulering”.
Neuroser og psykoanalyse
Før 2. verdenskrig var der ikke den store interesse for ikke-psykotiske lidelser i psykiatrien og i Danmark generelt. Du kunne nok finde en privatpraktiserende psykoanalytiker hist og her, men i den offentlige psykiatri var det først i 1960’erne at psykoterapi (dsv. samtaleterapi) begyndte at blive en ting. Her var det lægerne, altså psykiatere, som stod for behandlingen, og man tog udgangspunkt i den psykoanalytiske tilgang. Her arbejdede man primært med en simpel kategorisering af neuroser i: angstneurose, tvangsneurose og hysterisk neuroser. Neurose betyder i sin ordstamme: nervelidelse eller sygdom i nerverne. Det er herfra udtrykket ”dårlige nerver” kommer, som man måske har hørt sine bedsteforældre eller forældre udtrykke det.
Jeg skal ikke kaste mig ud i, at komme med de forskellige definitioner af neuroser gemt i psykoanalysen og lignende tilgange, men blot konstatere at den psykoanalytiske forståelse af angstlidelser var dominerende i Danmark i 1960’erne. Den psykoanalytiske samtalebehandling var i sin essens fokuseret på helbredelse gennem indsigt. Ved at forstå hvad angsten i virkeligheden er, kunne man blive rask. Her ses symptomer som symboler på den underliggende reelle konflikt, hvis identifikation og dermed løsning ville fjerne symptomerne.
Det kræver et dybdegående, og ofte langvarigt, samtaleterapeutisk forløb at finde frem til den rigtige forståelse. Nicole nævner i sin artikel et eksempel med en kvinde der er bange for at køre i bil. Her kunne en analyse være, som et tænkt eksempel, at kvinden faktisk ”opfatter bilen som et middel til flugt (fra sit ægteskab og fra sit arbejde). Dette giver stærke skyldfølelser, da det støder på over-jeg’ets krav om troskab...” og igennem produceres angstsymptomerne.
Selvom psykoanalysen (i sin daværende form) var esoterisk og gav anledning til yderst interessante cases og narrativer, så havde den dog begrænset/ingen reel effekt til at helbrede patienterne.
Indlæringspsykologi og adfærdsterapi
Hvor vi i Danmark i 1960’erne primært arbejdede psykoanalytisk, var det store udland i gang med at forske i og udvikle indlæringspsykologien og adfærdsterapien. Her introduceres begreberne betingning og operant betingning, som kort sagt handler om indlæring og om hvordan man kobler to ting sammen. Et klassisk eksempel er Pavlovs hunde, som lærte at koble en ringende klokke med mad (dvs. de savlede når de hørte klokken, selvom der ikke var noget mad). Et andet, mindre etisk korrekt eksempel, er Lille Albert-eksperimentet hvor forskere fik et 11-måneders gammelt barn til at blive bange for en lille hvid rotte, ved at lave meget høje lyde hver gang barnet så rotten! Den var nok ikke gået i dag, men eksperimentet og utallige andre (mindre uetiske) lærte os dog noget vigtigt: Angst handler meget om indlærte vaner og koblinger mellem ting. Det kan fx være at man er blevet angst for at gå i et indkøbscenter, fordi man der fik sit første angstanfald. Selve angstanfaldet og indkøbscentret har ikke som sådan noget med hinanden at gøre, men det tror man, og derfor er man begyndt at undgå indkøbscentre.
Med den forståelse flyttede den psykoterapeutiske fokus sig væk fra det indsigtsorienterede og over i et fokus på coping. Her handler det om symptomerne og fjernelsen af dem, snarere end at finde frem til en dyb forståelse af personen. Er symptomerne fjernet, så er problemet jo løst, var tankegangen.
Denne tilgang havde flere fordele over den psykoanalytiske bl.a. i form af kortere/mere fokuserede forløb, som dermed var mindre ressourcekrævende. Samtidig var der bedre effekt. Tilgangen har dog en meget forsimplet forståelse af det menneskelige sind, som i ekstreme fortolkninger af indlæringspsykologien faktisk blev set som reelt ligegyldigt at interessere sig for.
Kognitiv adfærdsterapi og neurologi
I 1980’erne begyndte større ændringer i vores diagnostiske system, og neurosebegrebet blev gradvist skiftet ud med det kliniske angstbegreb som vi kender det i dag. Formålet var at rense det diagnostiske system for teoretisk ladede begreber (og fordomme), samt opnå større præcision så der kunne laves effektforskning. Nu begyndte man faktisk at interessere sig for hvad der virkede!
Samtidig skete der store landvindinger på det neurologiske område, bl.a. omkring det menneskelige alarmberedskab og fx ”falsk alarm”-fænomenet hvor alarmsystemet sætter i gang uden relevant årsag.
I 1990’erne begyndte kognitiv adfærdsterapi (KAT) at komme til Danmark, en terapiform som blev udviklet i 1970’erne og fremefter. I KAT søgte man at forene psykoanalysens indsigt med adfærdsterapiens coping. Dette gjorde man ved at fokusere på tænkningens rolle i udviklingen og vedligeholdelsen af angst. Man så, at de forestillinger og antagelser som patienterne gjorde sig om dem selv, deres egne evner/hjælpesløshed og verdens indretning havde en stor indflydelse på deres angst. Behandlingen blev da indsigtsorienteret ved afdækning af disse antagelser/forestillinger, og copingorienteret i arbejdet med den gradvise forandring af disse tanker og den dertilhørende adfærd. Her arbejdes der med:
Nuancering af tænkningen (betydningen af at få angstanfald, egen evne til håndtering, sandsynligheder mv.),
Adfærden (egne reaktioner når angsten kommer, adfærdseksperimenter og gradvise udfordringer i at nærme sig det angstprovokerende)
Psykoedukation (undervisning i hvad angst egentlig er, hvordan angst fungerer mv.)
Nyere udvikling og situationen lige nu
Når jeg ser tilbage hvordan behandlingen af angst har udviklet sig i Danmark, så bliver jeg slået af hvor store fremskridt der er sket! Vores forståelse af angst og tilgængeligheden af virksom behandling muliggør, at man ikke længere behøver at blive invalideret af al angst. Samtidig har vi forskningsmæssigt fået gjort op med, at angst er noget man skal skamme sig over. For angst er ikke ”dårlige nerver” eller ”et svagt sind”, nej det er en psykisk lidelse. En lidelse er en tilstand man kan ende i, det er ikke et personlighedstræk eller ens egen skyld. Der er naturligvis stadig fordomme og tabu. Jeg møder jævnligt klienter der skammer sig over deres angst. Klienter der synes at de bare burde ”tage sig sammen”. Paradoksalt nok kan sådan en fordømmelse af sig selv gøre angsten værre.
Så hvad er det næste skridt på vejen for psykoterapeutisk behandling af angst i Danmark? Der er altid nye tekniske landvindinger og nye lovende terapiformer. Jeg tror dog, at det væsentligste der kan gøres for at hæve behandlingseffektiviteten, er at få bredt den forskningsmæssige forståelse af angst ud i befolkning. Så vi alle kan forstå, og italesætte, at psykiske lidelser er reelle og ikke bare noget man skal ”tage sig sammen og komme videre fra”.
Comments